問 診 票  Medical Questionnaire

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国籍 (Nationality)
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携帯番号 (Cell Phone) (ハイフンなし No Hyphen)
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お困りの症状 (Your Symptoms)
症状の経過 (Course of Symptoms )
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個人情報の取扱いについて
Handling of Personal Information

  1. ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および診察のためのみに利用します。
    The personal information you provide will be used only for the purpose of responding to your inquiry and providing you with medical care.
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。
    We may also keep a record of your inquiry for this purpose.